為進一步減輕參保人普通門診醫(yī)療費用負擔，江門市正式出臺了《關(guān)于進一步完善江門市職工基本醫(yī)療保險普通門診統(tǒng)籌的意見》（以下簡稱《意見》），從2017年1月1日開始增加一個門診選點選擇，方便參保人就近就醫(yī)，體現(xiàn)惠民政策“以人為本”。同時，建立了基層醫(yī)療機構(gòu)門診轉(zhuǎn)診制度，經(jīng)基層選定醫(yī)療機構(gòu)轉(zhuǎn)診，參保人的報銷比例可提高10個百分點。
江門市人力資源社會保障局于近日聯(lián)合江門市財政局、衛(wèi)計局、社保局召開了媒體見面會，對《意見》進行了詳細介紹和解讀，并就媒體和群眾關(guān)心的問題逐一進行了回應。
《意見》是貫徹江門市委、市政府
“興業(yè)惠民”決策部署的具體措施
為民謀利
提升“惠民”水平
10月12日，江門市委召開工作會議，強調(diào)了進一步統(tǒng)一全市干部思想，動員大家認清形勢、鼓足干勁，把精力和心思集中到“興業(yè)惠民、治吏簡政”上來，集中到江門市委市政府各項決策部署上來。在民生工作上，要求堅持“以人為本，補短板兜底線，全面提升惠民水平”。《門診統(tǒng)籌意見》各項完善措施貫徹落實了江門市委工作會議的要求。
以人為本、多點選擇
《意見》在總結(jié)了之前“只能選一家門診定點”做法的基礎(chǔ)上，針對群眾反映的定點醫(yī)院門診排隊人太多、看病難的問題，經(jīng)認真研究，反復測量，決定對現(xiàn)有門診統(tǒng)籌制度的選點上限作適當調(diào)整，增加一個門診選點選擇，方便參保人就近就醫(yī)，體現(xiàn)惠民政策“以人為本”。
具體如下：
原來選定一家基層醫(yī)療機構(gòu)為門診選點的，可再增加選定一家非基層醫(yī)療機構(gòu)為門診選點；原來選定一家非基層醫(yī)療機構(gòu)為門診選點的，可再增加選定一家基層醫(yī)療機構(gòu)為門診選點。
引導資源下沉，補齊基層短板
《意見》鼓勵群眾在基層定點醫(yī)療機構(gòu)首診、推動雙向轉(zhuǎn)診。規(guī)定：經(jīng)基層選定醫(yī)療機構(gòu)轉(zhuǎn)診的，參保人的報銷比例可提高10個百分點，通過醫(yī)保基金支出向基層傾斜，充分發(fā)揮醫(yī)保支付在解決基層醫(yī)療衛(wèi)生資源不足、服務能力不強問題上的引導作用。
具體如下：
職工醫(yī)保參保人增加門診選點后，提高轉(zhuǎn)診報銷比例，即經(jīng)基層門診選點轉(zhuǎn)診后30日內(nèi)在非基層門診選點就醫(yī)的，報銷比例由50%提高至60%；未經(jīng)轉(zhuǎn)診直接到非基層門診選點就醫(yī)的，報銷比例仍為50%不變。
引導參保人基層首診，推動建立“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動”的診療模式，并通過增加基層門診選點人數(shù)，增加基層門診選點包干結(jié)算額度，促進醫(yī)療資源向基層下沉，這與江門市即將出臺的醫(yī)保城鄉(xiāng)一體化改革方案相銜接，也符合未來“三醫(yī)聯(lián)動”改革和醫(yī)保制度改革試點建設(shè)的方向要求。
提升保障，兜住底線
增加門診選點后，參保人可以同時享受兩個選點的報銷額度，通過落實群眾門診統(tǒng)籌待遇，兌現(xiàn)惠民承諾。
具體如下：
選定兩個門診選點的職工醫(yī)保參保人，相應享受基層門診選點600元/年和非基層門診選點480元/年兩個累計報銷額度，比原來只選一家門診選點增加一個報銷額度，參保人待遇水平得到進一步提高。
“最高報銷額度不能跨年度使用”政策不變，即當月累計未達到最高報銷額度，可結(jié)轉(zhuǎn)下月使用，但不能跨年度使用。
舉個例子：參保人在1-11月在基層門診選點沒有發(fā)生醫(yī)保費用報銷，其11月最高報銷額度為550元=50元（基層門診選點每人每月累計最高報銷額度）*11個月，然后參保人11月在基層門診選點發(fā)生了范圍內(nèi)醫(yī)療費用700元，醫(yī)保報銷了490元=700元*70%，其11月未使用的報銷額度為60元=550元-490元。所以，12月最高報銷額度為110元=60元（11月未使用的報銷額度）+50元（基層門診選點每人每月累計最高報銷額度）。若12月份沒發(fā)生費用，而下一年度1月份發(fā)生費用，則1月份的最高報銷額度為50元。
要強調(diào)的是：最高報銷額度是一般保險中最高賠付額度的概念，即當保險發(fā)生賠付時的最高金額支付限額；當保險沒有發(fā)生賠付時，將不會發(fā)生金額支付。
