人力資源和社會(huì)保障部、財(cái)政部、衛(wèi)生部近日下發(fā)《關(guān)于開展基本醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)總額控制的意見》。意見明確，用兩年左右的時(shí)間，在所有統(tǒng)籌地區(qū)范圍內(nèi)開展基本醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)總額控制�？傤~控制管理程序要公開透明，總額控制管理情況要定期向社會(huì)通報(bào)。
控制參保人員個(gè)人負(fù)擔(dān)
意見要求，統(tǒng)籌地區(qū)要按照以收定支、收支平衡、略有結(jié)余的原則，以基本醫(yī)療保險(xiǎn)年度基金預(yù)算為基礎(chǔ)，在扣除參保單位和個(gè)人一次性預(yù)繳保費(fèi)、統(tǒng)籌區(qū)域外就醫(yī)、離休人員就醫(yī)和定點(diǎn)零售藥店支出等費(fèi)用，并綜合考慮各類支出風(fēng)險(xiǎn)的情況下，統(tǒng)籌考慮物價(jià)水平、參保人員醫(yī)療消費(fèi)水平等因素，確定醫(yī)療保險(xiǎn)基金向統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付的年度總額控制目標(biāo)。在開展總額控制的同時(shí)，要保障參保人員基本權(quán)益，控制參保人員個(gè)人負(fù)擔(dān)。
意見明確將總額控制管理內(nèi)容納入定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議，并根據(jù)總額控制管理要求調(diào)整完善協(xié)議內(nèi)容。要針對(duì)總額控制后可能出現(xiàn)的情況，逐步將次均費(fèi)用、復(fù)診率、住院率、人次人頭比、參保人員負(fù)擔(dān)水平、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院率、手術(shù)率、擇期手術(shù)率、重癥病人比例等，納入定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議考核指標(biāo)體系，并加強(qiáng)管理。
總額控制指標(biāo)向基層傾斜
意見要求細(xì)化分解總額控制指標(biāo)。以近三年各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)提供情況和實(shí)際醫(yī)療費(fèi)用發(fā)生情況為基礎(chǔ)，將統(tǒng)籌地區(qū)年度總額控制目標(biāo)按照定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不同級(jí)別、類別、定點(diǎn)服務(wù)范圍、有效服務(wù)量以及承擔(dān)的首診、轉(zhuǎn)診任務(wù)等因素，并區(qū)分門診、住院等費(fèi)用進(jìn)一步細(xì)化落實(shí)到各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
意見強(qiáng)調(diào)，要按照基本醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)不同類別與級(jí)別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的差別支付政策，注重向基層傾斜，使定點(diǎn)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的指標(biāo)占有合理比重，以適應(yīng)分級(jí)醫(yī)療服務(wù)體系建設(shè)和基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)與醫(yī)院雙向轉(zhuǎn)診制度的建立，支持合理有序就醫(yī)格局的形成。
總額控制情況向社會(huì)通報(bào)
意見特別強(qiáng)調(diào)總額控制管理的公開透明，并要求建立醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的協(xié)商機(jī)制，發(fā)揮醫(yī)務(wù)人員以及行業(yè)學(xué)(協(xié))會(huì)等參與管理的作用。
同時(shí)，統(tǒng)籌地區(qū)要遵循公開透明的原則，制定實(shí)施總額控制的程序和方法，并向社會(huì)公開。要建立醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間有效協(xié)商的機(jī)制，在分解地區(qū)總額控制目標(biāo)時(shí)，應(yīng)廣泛征求定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、相關(guān)行業(yè)協(xié)會(huì)和參保人員代表的意見。
此外，有條件的地區(qū)可通過定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)推舉代表或發(fā)揮行業(yè)學(xué)(協(xié))會(huì)作用等方式，確定各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)具體總額控制指標(biāo)，促進(jìn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間公平競爭。