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《廣州市社會醫(yī)療保險醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算辦法》有哪些亮點(diǎn)

來源: 作者:駿伯汪生 時間:2014-07-30 點(diǎn)擊:
  《廣州市社會醫(yī)療保險醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算辦法》有哪些亮點(diǎn)?
  
  廣州醫(yī)保結(jié)算新規(guī)周五起實(shí)施
  
  昨日,廣州市人社局、財政局、衛(wèi)生局共同印發(fā)《廣州市社會醫(yī)療保險醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算辦法》(以下簡稱《辦法》),并將于8月1日起正式實(shí)施。新規(guī)淡化了費(fèi)用定額概念,現(xiàn)在的總額控制按照上年度住院人數(shù)、調(diào)整系數(shù)等指標(biāo)計算,相當(dāng)于增加了一個正常增長機(jī)制。此外,新規(guī)通過增加“調(diào)節(jié)金”制度,讓合理的超標(biāo)費(fèi)用有了相應(yīng)的補(bǔ)償,也有助于減少醫(yī)院“趕病人”出院的現(xiàn)象。
  
  新規(guī)淡化費(fèi)用定額
  
  此前,信息時報曾經(jīng)報道,因現(xiàn)行的醫(yī)保結(jié)算政策,廣州市醫(yī)保對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申報結(jié)算的參保人的住院醫(yī)療費(fèi)主要采用“全年住院人次平均定額”的方式進(jìn)行結(jié)算,有的醫(yī)院會機(jī)械地把整個醫(yī)院的“平均費(fèi)用定額”平均到每個科室,當(dāng)科室認(rèn)為達(dá)到“限額”的時候,就會出現(xiàn)“趕病人”的現(xiàn)象,導(dǎo)致不少需長期留醫(yī)的病人每隔約15天就會轉(zhuǎn)一次院。在這間醫(yī)院還沒做完檢查,已要著手聯(lián)系下一間醫(yī)院。而在醫(yī)院與醫(yī)院之間奔波輾轉(zhuǎn),不僅不利于病人接受治療,家屬也被折騰得吃不消。
  
  而此次新印發(fā)的《辦法》里就規(guī)定,將按照以收定支、收支平衡、略有結(jié)余,保障參保人基本醫(yī)療需求的原則,以基本醫(yī)療保險年度基金支出預(yù)算為基礎(chǔ),確定全市統(tǒng)籌基金支出年度總額控制目標(biāo)。其中,年度總額控制主要用于普通疾病住院,普通疾病住院基本醫(yī)療費(fèi)用年度總額控制指標(biāo)依據(jù)其平均費(fèi)用定額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)、上一社會保險年度的住院人數(shù)、人次人頭比和調(diào)整系數(shù)等三項指標(biāo)的乘積確定。記者發(fā)現(xiàn),新《辦法》里的這一規(guī)定淡化了費(fèi)用定額概念,舊辦法的平均費(fèi)用定額一“定”就是三年,而現(xiàn)在的總額控制按照上年度住院人數(shù)、調(diào)整系數(shù)等指標(biāo)計算,相當(dāng)于增加了一個正常增長機(jī)制。
  
  增加調(diào)節(jié)金
  
  此外,《辦法》還提出,在全市年度總額控制目標(biāo)中用于普通疾病住院醫(yī)療費(fèi)用控制額度內(nèi)預(yù)留不超過10%作為調(diào)節(jié)金,用于普通疾病住院醫(yī)療費(fèi)用年度清算。這讓合理的超標(biāo)費(fèi)用有了相應(yīng)合理的補(bǔ)償,也有助于減少醫(yī)院“趕病人”出院的現(xiàn)象。參保人未達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)而被安排出院,導(dǎo)致參保人因同一疾病在同一定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)重復(fù)住院,經(jīng)審核確認(rèn)屬實(shí)的,對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不予計算住院結(jié)算人次,參保人本次住院費(fèi)用并入上次住院費(fèi)用一并計算。
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