王某為某單位退休職工，參加了我市基本醫(yī)療保險與大額醫(yī)療費救助，今年因病住進了我市某三級甲等醫(yī)院，前后共花費60000元，其中乙類藥品6000元（自負比例為15%），自費藥品2800元，超標(biāo)準(zhǔn)床位費300元，問醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)支付多少元？王某需自負醫(yī)療費多少元？
【評析】
1、在統(tǒng)籌基金支付前先扣除個人自負費用：
自費藥品：2800（元）
超標(biāo)準(zhǔn)床位費：300（元）
乙類藥品個人自負：6000×15%=900（元）
扣除費用合計：2800+300+900=4000（元）
2、進入統(tǒng)籌基金和大額救助金支付范圍的費用為：60000-4000=56000（元）
3、統(tǒng)籌基金支付范圍內(nèi)個人自負費用：
(1)起付標(biāo)準(zhǔn)：王某住的是三級醫(yī)療機構(gòu)，起付標(biāo)準(zhǔn)為上年社會平均工資10000元的12%，即：10000×12%=1200（元）
(2)王某為退休職工，起付標(biāo)準(zhǔn)至10000元以內(nèi)個人自負12%，即：（10000-1200）×12%=1056（元）
(3)最高支付限額為上年社會平均工資10000元的4倍，即40000元，10000元以上40000元以下個人自負9%，本段個人自負：（40000-10000）×9%=2700（元）
(4)統(tǒng)籌基金支付范圍內(nèi)個人自負費用合計：1200+1056＋2700=4956（元）
4、大額救助金支付范圍內(nèi)個人自負費用：
大額救助金支付范圍內(nèi)個人自負10%，老王大額救助金支付范圍內(nèi)的費用為56000-40000=16000元，本段個人自負：16000×10%=1600（元）
5、王某個人自負費用合計：
統(tǒng)籌基金支付前扣除的個人自負部分＋統(tǒng)籌基金支付范圍內(nèi)個人自負部分＋大額救助金支付范圍內(nèi)個人自負部分，即：4000+4956+1600=10556（元）
所以：王某需自負醫(yī)療費10556元
醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)支付：60000-10556=49444（元）
【法律法規(guī)參考】《濟南市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險暫行辦法》（濟南市人民政府令第201號）第十四條規(guī)定：本辦法所稱起付標(biāo)準(zhǔn)是指在一個醫(yī)療年度內(nèi)，對住院和門診規(guī)定病種的醫(yī)療費用，先由個人帳戶金或個人負擔(dān)一部分的額度。住院的起付標(biāo)準(zhǔn)以本市上年度職工平均工資為基數(shù)，按一級醫(yī)療機構(gòu)6%、二級醫(yī)療機構(gòu)9%、三級醫(yī)療機構(gòu)12%的標(biāo)準(zhǔn)確定。第十五條規(guī)定：本辦法所稱最高支付限額是指在一個醫(yī)療年度內(nèi)基本醫(yī)療保險基金支付醫(yī)療費用的最高數(shù)額。標(biāo)準(zhǔn)為本市上年度職工平均工資的4倍。超過最高支付限額的醫(yī)療費，由大額醫(yī)療費救助金解決，具體辦法另行制定。第十八條規(guī)定：在職參保人在一個醫(yī)療年度內(nèi)發(fā)生的醫(yī)療費用，扣除按規(guī)定自費自付的部分后，按照分段計算的辦法，由統(tǒng)籌基金和個人按照以下規(guī)定分別負擔(dān)：1、起付標(biāo)準(zhǔn)以上10000元（含10000元）以下部分，統(tǒng)籌基金負擔(dān)85%，個人負擔(dān)15%；2、10000元以上至最高支付限額部分，統(tǒng)籌基金負擔(dān)88%，個人負擔(dān)12%�！稘鲜谐擎�(zhèn)職工大額醫(yī)療費救助試行辦法》（濟南市人民政府令第202號）第四條：參保人發(fā)生超過基本醫(yī)療保險最高支付限額以上的醫(yī)療費用，由救助金支付90%，個人負擔(dān)10%。在一個醫(yī)療年度內(nèi)，救助金和參保人按比例支付的最高限額為10萬元，仍需治療的，由個人自負。
