1、為什么要進行醫(yī)療保險制度改革？
我國的公費、勞保醫(yī)療制度，是上個世紀五十年代初建立起來的，隨著市場經濟體制改革的不斷深入，公費、勞保醫(yī)療存在的弊端也日益突出，主要表現(xiàn)在“一多，二快，三缺、四低，五窄”等方面。
一“多”就是國家和單位對職工醫(yī)療費用包攬過多，“單位辦社會”現(xiàn)象十分嚴重，職工不負擔或負擔很少的醫(yī)療費用，缺乏自我保障意識，財政和企業(yè)不堪重負。
二“快“就是醫(yī)療費用增長過快。據(jù)統(tǒng)計，1978年全國職工醫(yī)療費用為27億元，1997年增加到774億元，增長了28倍，年遞增19%，而同期財政收入只增長了6.6倍，年遞增約11%，職工醫(yī)療費用的增長速度大大超過了同期財政增長速度。
三“缺“就是對醫(yī)患雙方缺乏有效的制約機制，浪費嚴重。一些醫(yī)療機構在利益的驅動下，開大處方、人情方、濫檢查、亂收費，“小病大養(yǎng)”、“一人看病，全家吃藥”的現(xiàn)象在一些單位不同程度地存在。據(jù)有關部門調查分析，不合理的醫(yī)療費用約占全部醫(yī)療費用的20%-30%。
四“低”就是保障程度低。表現(xiàn)在不同地區(qū)、不同所有制、不同行業(yè)和不同單位之間，職工享受的醫(yī)療待遇差異很大，苦樂不均，還有相當一部分職工得不到基本的醫(yī)療保障。
五“窄”就是公費、勞保醫(yī)療的覆蓋面窄。公費、勞保醫(yī)療僅覆蓋機關事業(yè)單位、全民所有制及部分集體所有制單位，致使改革開放以后發(fā)展起來的外商投資企業(yè)、股份制企業(yè)、私營企業(yè)的職工和個體工商戶，基本沒有醫(yī)療保障。
因此，改革公費、勞保醫(yī)療成為大事所趨。只有建立起適應市場經濟體制的職工醫(yī)療保險制度，才能維護社會公平和穩(wěn)定，分散和化解由市場競爭帶來的風險，也才有利于轉變職工就業(yè)觀念，拓寬就業(yè)渠道，加快國有企業(yè)改革和發(fā)展進程。
2、為什么說醫(yī)療保險制度改革將給職工帶來更多實惠？
當前，醫(yī)改已成為全社會的熱點話題，但是還有相當一部分人對醫(yī)改認識不全面，有的人甚至認為，醫(yī)改等于取消公費、勞保醫(yī)療，職工醫(yī)療得不到保證，存在“醫(yī)改”恐慌心理。
其實，醫(yī)療保險制度改革的宗旨是要建立起適應市場經濟發(fā)展要求的醫(yī)療保障機制，一方面要對公費、勞保醫(yī)療不合理的地方進行改革，以減少不合理開支，進一步擴大享受范圍，使那些得不到醫(yī)療保障的職工能夠享受到基本醫(yī)療保障；另一方面建立籌資機制，保證穩(wěn)定的資金來源，改費用單方負責為單位、個人合理分擔負責；同時建立起醫(yī)、保、患三方有效的制約機制，控制醫(yī)療費過快增長。
現(xiàn)在進行的“醫(yī)改”，不僅是指城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度改革，還包括醫(yī)療衛(wèi)生體制改革以及藥品生產流通體制改革，簡稱“三項改革”。一方面，通過醫(yī)療衛(wèi)生體制改革，引入競爭機制，加強醫(yī)療機構和藥店的內部管理，規(guī)范服務，降低成本，理順價格，提高醫(yī)藥服務人員的素質和服務質量；合理調整醫(yī)療機構布局，積極發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務，將社區(qū)衛(wèi)生服務中的基本醫(yī)療服務項目納入基本醫(yī)療范圍。從而，給老百姓提供更加價廉、方便、優(yōu)質的醫(yī)療服務。
另一方面，通過藥品生產流通體制改革，加強藥品生產價格調控，嚴格實行生產許可證制度，在公平競爭的基礎上，形成合理的、反應靈敏的藥品價格和生產管理體制，使廣大人民群眾用上價格合理的放心藥。
正是由于這三項改革同時進行、同步推進，實際上“醫(yī)改”將會給老百姓帶來更多的實惠。
3、建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的基本思路是什么？
根據(jù)現(xiàn)階段我國社會主義初級階段的基本國情，《國務院關于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》提出，建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的基本思路，是“基本保障、廣泛覆蓋、雙方負擔、統(tǒng)帳結合”。
具體來說，“基本保障”是指基本醫(yī)療保險的水平要和我國社會主義初級階段的生產力發(fā)展水平相適應，相應的籌資水平要根據(jù)目前我國財政和企業(yè)的承受能力確定，只能保障職工的基本醫(yī)療需求；
“ 廣泛覆蓋”是指基本醫(yī)療保險要覆蓋城鎮(zhèn)所有用人單位和職工，不論是國有單位，還是非國有單位，不論是效益好的企業(yè)，還是效益差的企業(yè)，都要參加基本醫(yī)療保險；
“雙方負擔”是指改變過去職工醫(yī)療費由國家和企業(yè)包攬，個人不承擔或負擔少部分醫(yī)療費用，實行基本醫(yī)療保險費用由單位和個人共同合理負擔；
“統(tǒng)帳結合”是指基本醫(yī)療保險實行社會統(tǒng)籌與個人帳戶相結合，建立醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金和個人帳戶，并明確各自的支付范圍，統(tǒng)籌基金主要支付住院的大部分醫(yī)療費用，個人帳戶支付門診醫(yī)療費用和住院自付部分的醫(yī)療費用。
“基本保障、廣泛覆蓋、雙方負擔、統(tǒng)帳結合”，這就是全國城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的基本思路。
4、如何控制基本醫(yī)療保險水平？
《國務院關于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》提出，建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的原則之一是，基本醫(yī)療保險的水平要與社會主義初級階段生產力發(fā)展水平相適應。換句話說，基本醫(yī)療保險水平要根據(jù)當前我們國家的生產力發(fā)展水平以及財政、企業(yè)和個人的承受能力來決定，根據(jù)所能籌集到的資金數(shù)量來決定，一句話就是“有多少錢辦多少事”。這也就決定了，我們現(xiàn)在所建立的基本醫(yī)療保險制度，只能是保障職工的基本醫(yī)療需求。
醫(yī)療保險籌資好比“蓄水池”，醫(yī)療服務、藥品費用等支出則是“水龍頭”，如果“水龍頭”無節(jié)制，籌多少錢也不夠花。因而，存在如何控制基本醫(yī)療保險水平問題。
目前國家在制度方面對于如何控制基本醫(yī)療保險水平，主要從三個方面入手：一是從基本醫(yī)療保險的籌資水平控制基金供應總量。具體來說就是根據(jù)財政和企業(yè)的實際承受能力合理確定用人單位的醫(yī)療保險繳費率，根據(jù)個人的承受能力確定職工的繳費水平。
二是合理確定基本醫(yī)療保險的支付待遇。具體來講就是明確統(tǒng)籌醫(yī)療基金和個人帳戶的支付范圍，制定統(tǒng)籌基金的起付標準，共付段支付比例和最高支付限額。
三是嚴格限定基本醫(yī)療保險基金所能支付的基本醫(yī)療保險服務范圍和給付標準。具體就是制定城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目和醫(yī)療服務設施范圍及相應支付標準。
通過上述三個方面，來控制總體水平，從而杜絕浪費，把好事辦好。
5、基本醫(yī)療保險制度與現(xiàn)行的公費、勞保醫(yī)療有什么區(qū)別？
我國現(xiàn)在進行的醫(yī)改，一是通過建立由用人單位和職工共同繳費的機制，實行社會化管理，解決醫(yī)療保險基金的穩(wěn)定來源和職工醫(yī)療保障苦樂不均問題，切實保障職工基本醫(yī)療；二是通過合理確定基本醫(yī)療保險的籌資水平和給付水平，實行社會統(tǒng)籌與個人帳戶相結合，發(fā)揮社會互助共濟和個人自我保障的作用，形成醫(yī)、患、保三方制約機制，并通過加強醫(yī)療保險費用的支出管理和基金管理，有效控制醫(yī)療費用過快增長，遏制浪費；三是通過醫(yī)療保險制度和醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，引進競爭機制，給職工提供方便、優(yōu)質、低廉的醫(yī)療服務，擴大職工就醫(yī)選擇權，使職工既可以選醫(yī)院，又可以選醫(yī)生，并由此促進醫(yī)藥衛(wèi)生體制的改革。
而說到醫(yī)療保險與公費、勞保醫(yī)療的區(qū)別，則主要體現(xiàn)在四個方面：
一是改變過去國家承擔無限責任為保障職工基本醫(yī)療，實現(xiàn)福利保障到社會保險的轉變；二是將過去由國家和企業(yè)包攬職工醫(yī)療費，改為單位和個人共同繳費，增加了個人自我保障責任，體現(xiàn)了權利與義務的統(tǒng)一；三是改變過去各個單位分散管理為社會化管理，實現(xiàn)醫(yī)療保險基金的統(tǒng)籌共濟，分散用人單位醫(yī)療風險；四是實行社會統(tǒng)籌與個人帳戶相結合，建立醫(yī)、患、保三方制約機制。有利于控制醫(yī)療費用過快增長，減少浪費，為職工提供優(yōu)質、低廉的醫(yī)療服務。
6、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的覆蓋范圍是什么？
根據(jù)國務院醫(yī)改決定，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的覆蓋范圍包括城鎮(zhèn)所有用人單位及其職工。所有用人單位是指企業(yè)、機關、事業(yè)單位、社會團體、民辦非企業(yè)單位及其職工（外籍員工除外）。在企業(yè)類別中，既包括國有企業(yè)也包括非國有企業(yè)，特別是“三資”企業(yè)和私營企業(yè)。
目前，考慮到鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)和個體經濟組織的特殊性和各地實際，國家沒有對鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)及其職工、城鎮(zhèn)個體經濟組織業(yè)主及其從業(yè)人員是否參加職工基本醫(yī)療保險作出統(tǒng)一規(guī)定，而是由各省、自治區(qū)、直轄市人民政府根據(jù)當?shù)亟洕l(fā)展水平和管理水平等實際情況作出決定。
國家要求城鎮(zhèn)所有用人單位和職工一律參加基本醫(yī)療保險，符合當前改革的總體需要：一是體現(xiàn)了社會保險的強制性，是國家規(guī)定的勞動者基本權益。原有的公費、勞保醫(yī)療制度僅覆蓋國有單位，對非國有經濟單位職工不能提供基本醫(yī)療保障，不利于多種經濟成份的共同發(fā)展；二是發(fā)揮社會互助共濟功能，均衡用人單位負擔，創(chuàng)造公平競爭的社會環(huán)境；三是有利于建立統(tǒng)一的勞動力市場，促進勞動者合理流動；四是有利于增強基本醫(yī)療保險基金統(tǒng)籌調劑和抵御風險的能力。
7、為什么城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險原則上實行地級市統(tǒng)籌，也可以縣級統(tǒng)籌？
按照國務院醫(yī)改決定，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險原則上以地級以上市為統(tǒng)籌單位，也可以縣（市）為統(tǒng)籌單位。所有用人單位及其職工都要按照屬地管理原則參加所在統(tǒng)籌地區(qū)的基本醫(yī)療保險，執(zhí)行統(tǒng)一政策，實行基本醫(yī)療保險基金的統(tǒng)一籌集、使用和管理。
對于鐵路、電力、遠洋運輸?shù)瓤绲貐^(qū)、生產流動性較大的企業(yè)及其職工，可以以相對集中的方式異地參加統(tǒng)籌地區(qū)的基本醫(yī)療保險。
國家之所以規(guī)定基本醫(yī)療保險原則上實行市級統(tǒng)籌，是在總結醫(yī)療保險制度改革試點經驗，考慮地區(qū)間經濟發(fā)展、醫(yī)療消費水平和現(xiàn)實管理水平的差異的基礎上確定的，是切合我國當前實際的。
目前，職工醫(yī)療保險制度改革剛剛起步，如果統(tǒng)籌層次過高，直接搞省級統(tǒng)籌，不僅無法避免由于地區(qū)間差異帶來的問題，而且目前的管理水平也難以適應，條件顯然不成熟。但如果統(tǒng)籌層次過低，僅在縣（市）以下統(tǒng)籌，保險基金共濟能力較差，抗風險能力也較弱，難以滿足參保人的醫(yī)療需求，也不利于社會勞動力的流動。
另外，考慮到一些地級市所轄縣（市）經濟水平和醫(yī)療消費水平差異過大，在地級市范圍內統(tǒng)籌困難較大，國務院醫(yī)改決定，允許少數(shù)地區(qū)，以縣（市）為醫(yī)療統(tǒng)籌單位。
8、單位和個人如何繳納基本醫(yī)療保險費？
根據(jù)國務院醫(yī)改決定，基本醫(yī)療保險費由用人單位和職工共同繳納。用人單位繳費率應控制在職工工資總額的6%左右，職工繳費率一般為本人工資收入的2%。隨著經濟發(fā)展，用人單位和職工繳費率可作相應調整。
而如何繳納基本醫(yī)療保險費，首先必須了解基本醫(yī)療保險的繳費基數(shù)。按照我省有關規(guī)定，在職職工的繳費基數(shù)為本人上年度申報個人所得稅工資、薪金稅項的月平均數(shù)。本人上年度申報個人所得稅工資、薪金稅項月平均數(shù)超過上年度所在市職工月平均工資300%的，超過部分不計入繳費基數(shù)；低于上年度所在市職工月平均工資60%的，以上年度所在市職工月平均工資的60%為繳費基數(shù)。用人單位的繳費基數(shù)為本單位在職職工繳費基數(shù)之和。需要說明的是，醫(yī)療保險繳費基數(shù)的規(guī)定與我省養(yǎng)老保險繳費基數(shù)的規(guī)定是一致的。
那么，參加醫(yī)療保險的個人又是如何繳納基本醫(yī)療保險費呢？在職職工個人應當按照其繳費基數(shù)的規(guī)定比例繳納基本醫(yī)療保險費，目前，全省各地醫(yī)療保險個人繳費基數(shù)為2%。在繳費的具體方式上，個人無須到社會保險經辦機構去繳納，而是由單位從工資收入中代扣代繳。
9、為什么城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度要實行社會統(tǒng)籌基金與個人帳戶相結合？
按照國務院醫(yī)改決定，我國基本醫(yī)療保險制度實行社會統(tǒng)籌與個人帳戶相結合，這是在總結借鑒國外社會保險和個人儲蓄性保險的利弊，并結合中國國情，而確立的一種有中國特色的醫(yī)療保險制度模式。統(tǒng)帳結合就是將社會保險和儲蓄保險兩種模式有機地結合起來，實現(xiàn)“橫向”社會共濟保障與“縱向”個人自我保障的有機結合，既有利于發(fā)揮社會統(tǒng)籌共濟性的長處，也有利于發(fā)揮個人帳戶具有激勵作用和制約作用的優(yōu)點。
社會統(tǒng)籌體現(xiàn)了社會保險的一般原則，即“集眾人之財、調劑使用”，按照“大數(shù)法則”統(tǒng)一收繳、統(tǒng)一管理、統(tǒng)一使用。對于醫(yī)療保險來說，統(tǒng)籌基金支付對象是參保的患者。
社會保險中的個人帳戶，則是以參保個人名義建立的保險帳戶，屬個人所有，由參保者個人按有關規(guī)定支配和使用。具體到醫(yī)療保險個人帳戶的資金來源：一是職工個人繳納的醫(yī)療保險費全部記入個人帳戶；二是用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費，一般按30%左右比例劃入個人帳戶；三是個人帳戶的利息等合法收入。醫(yī)療保險個人帳戶歸個人所有，限定用于按規(guī)定比例的醫(yī)療消費，可以結轉和繼承，但不能提取現(xiàn)金和挪作他用。
10、統(tǒng)籌基金和個人帳戶的支付范圍是什么？
按照國務院醫(yī)改決定，統(tǒng)籌基金和個人帳戶要劃定各自的支付范圍，分別核算，不得互相擠占。同時確定統(tǒng)籌基金的起付標準和最高支付限額，起付標準原則上控制在當?shù)芈毠つ昶骄べY的10%左右，最高支付限額原則上控制在當?shù)芈毠つ昶骄べY的4倍左右。根據(jù)規(guī)定，統(tǒng)籌基金的具體起付標準、最高支付限額以及在起付標準以上和最高支付限額以下，醫(yī)療費用的個人負擔比例，由統(tǒng)籌地區(qū)根據(jù)“以收定支、收支平衡”的原則確定。
個人帳戶支付范圍：一是門診、急診的基本醫(yī)療費用；二是持處方到定點零售藥店購藥的費用；三是住院、門診特定項目基本醫(yī)療費用中，統(tǒng)籌基金起付標準以下的醫(yī)療費用，以及超過起付標準以上至最高支付限額以下的醫(yī)療費用中，按比例應由個人負擔的費用，也可用于超最高限額的醫(yī)療費用。
統(tǒng)籌基金主要用于，參保人員住院、門診特定項目基本醫(yī)療費用中，起付標準以上、最高支付限額以下的按比例應由統(tǒng)籌基金支付的費用。當然，醫(yī)療費用還應當符合基本醫(yī)療用藥范圍、診療項目范圍、醫(yī)療服務設施范圍和支付標準的有關規(guī)定。
11、為什么要制定統(tǒng)籌基金的起付標準、最高支付限額和支付比例？
制定統(tǒng)籌基金的起付標準和最高支付限額，目的在于限定統(tǒng)籌基金的支付范圍，明確統(tǒng)籌基金的支付責任。統(tǒng)籌基金的起付標準就是通常所說的進入統(tǒng)籌基金支付的“門檻”，假如這個“門檻”定為100元，那么，一個人發(fā)生100元以內的費用，不在統(tǒng)籌基金支付范圍，只有發(fā)生100元以上的費用，才能由統(tǒng)籌基金對超出部分醫(yī)療費用按比例支付。按照國務院醫(yī)改決定，起付標準原則上控制在當?shù)芈毠つ昶骄べY的10%左右。
而最高支付限額是指統(tǒng)籌基金所能支付的醫(yī)療費用上限，也就是統(tǒng)籌基金支付范圍的“封頂線”。 最高支付限額原則上控制在當?shù)芈毠つ昶骄べY的4倍左右。
國務院醫(yī)改決定明確起付線和封頂線，對于統(tǒng)籌基金的收支平衡是必不可少的。對統(tǒng)籌基金來說，如果沒有起付線這個“門檻”，或者這個“門檻”定的過低，則會出現(xiàn)“門診擠住院”、“小病大養(yǎng)”等問題。而統(tǒng)籌基金最高支付限額以當?shù)芈毠つ昶骄べY的4倍左右“封頂”，主要是為了保證統(tǒng)籌基金能夠支付絕大多數(shù)職工的大額醫(yī)療費用，防止統(tǒng)籌基金超額支出。
12、如何健全基本醫(yī)療保險基金這個“保命錢”的管理和監(jiān)督機制？
醫(yī)療保險基金管理，關系到整個基本醫(yī)療保險制度的正常運轉和職工的切身利益，目前，政府有關部門在加強醫(yī)療保險基金監(jiān)管、健全制度方面主要從以下五個方面入手：
一是將基本醫(yī)療保險基金納入財政專戶，專款專用，不得擠占挪用。作為政府推行的基本醫(yī)療保險，其基金必須有較完善的國家財政監(jiān)督和管理機制，而將基本醫(yī)療保險基金納入財政專戶管理，實行“收支兩條線”，通過勞動保障部門、財政部門之間完善有效的相互制約機制，有利于保證基金的安全；同時醫(yī)療保險基金與基本養(yǎng)老保險、失業(yè)保險等基金管理的辦法相一致，有利于各項社會保險基金的統(tǒng)一管理。
二是建立健全社會保險經辦機構決算制度、財務會計制度和審計制度。
三是社會保險經辦機構的事業(yè)經費不能從基金中提取，而是由各級財政預算解決。
四是各級勞動保障部門與財政部門要加強對基金的監(jiān)督管理，審計部門要定期對社會保險經辦機構的基金收支情況和管理情況進行審計。
五是統(tǒng)籌地區(qū)應設立由政府有關部門代表、用人單位代表、醫(yī)療機構代表、工會代表和有關專家參加的醫(yī)療保險基金監(jiān)督組織，加強對基本醫(yī)療保險的社會監(jiān)督。
通過上述措施，管好、用好基本醫(yī)療保險基金，為政府分憂，讓老百姓放心。
13、為什么要加強基本醫(yī)療保險的醫(yī)療服務管理？
國務院醫(yī)改決定第五條提出，加強醫(yī)療服務管理。應該說，加強醫(yī)療服務管理，是加強基本醫(yī)療保險基金支出管理，保證基本醫(yī)療保險醫(yī)藥服務質量的重要環(huán)節(jié)和措施。一方面有利于參保人員獲得切實的基本醫(yī)療保障；另一方面有利于保證基本醫(yī)療保險基金的合理支出、有效使用，進而保證收支平衡。維護基本醫(yī)療保險制度的正常運轉。
對此，國家在加強醫(yī)療服務管理方面有明確的規(guī)定，一是確定基本醫(yī)療保險的服務范圍和標準。由國家勞動和社會保障部會同衛(wèi)生部、財政部等有關部門制定基本醫(yī)療服務的范圍、標準和醫(yī)藥費用結算辦法，制定國家基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療目錄、醫(yī)療服務設施標準及相應的管理辦法。
二是對提供基本醫(yī)療保險服務的醫(yī)療機構和藥店實行定點管理。國家勞動和社會保障部會同衛(wèi)生部、財政部等有關部門制定定點醫(yī)療機構和定點藥店的資格審定辦法。社會保險經辦機構負責確定定點醫(yī)療機構和定點藥店，并同定點醫(yī)療機構和定點藥店簽訂合同，明確各自的責任、權利和義務。在確定定點醫(yī)療機構和定點藥店時，引入競爭機制，職工可選擇定點醫(yī)療機構就醫(yī)，也可持處方在定點藥店購藥。國家藥品監(jiān)督管理局會同有關部門制定定點藥店購藥事故處理辦法。
與此同時，配套推進醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，從醫(yī)藥衛(wèi)生制度上解決現(xiàn)有醫(yī)藥服務體制中存在的弊端，降低醫(yī)藥服務成本，提高醫(yī)藥資源利用率，規(guī)范醫(yī)藥服務行為，保證醫(yī)藥服務質量。
14、什么是基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務設施？
基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務設施是指由定點醫(yī)療機構提供的，參保人員在接受診斷、治療和護理過程中必需的生活服務設施。
對這一概念的理解要把握兩點：一是基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務設施必須是由定點醫(yī)療機構提供的，非社會保險經辦機構確定的定點醫(yī)療機構提供的，則不屬于基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務設施；二是基本醫(yī)療保險服務設施必須是診斷、治療和護理過程中必需的生活服務設施，其他一些非必需的如娛樂設施等則不屬于基本醫(yī)療保險服務設施。
基本醫(yī)療保險基金不予支付的生活服務項目和服務設施費用，主要包括五大類：一是就診、轉診交通費、急救車費；二是空調費、電視費、電話費、嬰兒保溫箱費、食品保溫箱費、電爐費、電冰箱費及損壞公物賠償費；三是陪護費、護工費、洗理費、門診煎藥費；四是膳食費；五是文娛活動費以及其他特需生活服務費用。
之所以規(guī)定上述生活服務項目和服務設施費用不予支付，主要是考慮這些項目有的不是診斷、治療和護理過程中必需的。另外，由于各地生活環(huán)境差異很大，有的醫(yī)療服務設施項目在某些地方可能不是必要的，但在另一些地方則是必要的，如取暖費在北方的寒冷地區(qū)就屬必要。對這類醫(yī)療服務設施項目是否納入基本醫(yī)療保險基金支付范圍，則由各省勞動保障行政部門根據(jù)本地區(qū)實際予以規(guī)定。
15、制定基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務設施范圍和支付標準，要重點做好哪些工作？
俗話說“有多少錢，辦多少事”，為保證基本醫(yī)療保險基金的合理支出、有效使用，使參保人員獲得切實的基本醫(yī)療保障，必須限定相關的服務范圍及標準，其中制定基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務設施范圍和支付標準，是城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度順利實施，加強醫(yī)療保險基金支出管理的必要措施。
為保證基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務設施范圍和支付標準合理、有效，國家有關部門印發(fā)了《關于確定城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務設施范圍和支付標準的意見》，要求各地重點做好兩方面的工作：
一是勞動保障部門在組織制定基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務設施范圍和支付標準時，要充分征求財政、衛(wèi)生、物價、中醫(yī)藥管理部門和有關專家的意見。物價部門在組織制定有關收費標準時，要充分征求勞動保障、財政、衛(wèi)生部門的意見。
二是要加強宣傳，使基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務設施范圍和支付標準的有關規(guī)定深入人心，家喻戶曉，人人皆知，從而減少就醫(yī)時信息不對稱，強化參保人員的費用意識，促進醫(yī)、患、保三方制約機制的形成。
16、參保職工如何就醫(yī)、購藥，如何按規(guī)定支付醫(yī)療費用？
按照醫(yī)改規(guī)定，參保人員要在基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構就醫(yī)、購藥，也可持處方到定點零售藥店外購藥品。在非定點醫(yī)療機構就醫(yī)和非定點藥店購藥發(fā)生的醫(yī)療費用，除符合轉診等規(guī)定條件外，基本醫(yī)療保險基金不予支付。
其次，所發(fā)生醫(yī)療費用必須符合基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目、醫(yī)療服務設施范圍和支付標準的醫(yī)療費用才能由基本醫(yī)療保險按規(guī)定予以支付。超出以上規(guī)定范圍的部分，基本醫(yī)療保險將不予支付。
第三，對符合基本醫(yī)療保險支付范圍的醫(yī)療費用，要區(qū)分是屬于統(tǒng)籌基金支付范圍還是屬于個人帳戶支付范圍。屬于統(tǒng)籌基金支付范圍的醫(yī)療費用，也就是屬于統(tǒng)籌基金起付標準以上費用由統(tǒng)籌基金按比例支付，最高支付到“封頂額”為止，這一段的費用個人也要按比例負擔部分醫(yī)療費用。而“封頂額”以上費用則全部由個人支付或通過參加補充醫(yī)療保險、商業(yè)醫(yī)療保險等途徑解決。
個人帳戶可以支付門診醫(yī)療費用，起付標準以下的醫(yī)療費用、統(tǒng)籌基金支付范圍內應由個人按比例支付的那部分醫(yī)療費用。個人帳戶也可以支付最高支付限額以上部分的醫(yī)療費用。
17、為什么允許參保人員就診時享有自主選擇醫(yī)療服務設施的權利？
全國基本醫(yī)療保險制度改革之后，國家陸續(xù)出臺了一系列配套政策，其中為了保障參保人員就診時的權利，國家有關部門印發(fā)了《關于基本醫(yī)療服務設施范圍和支付標準的意見》，意見指出，基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務設施費用主要包括住院床位費及門（急）診留觀床位費。其中規(guī)定，定點醫(yī)療機構要公開床位收費標準和基本醫(yī)療保險床位費支付標準。在安排病房或門（急）診留觀床位時，應將所安排的床位收費標準告知參保人員或其家屬。參保人員可以根據(jù)定點醫(yī)療機構的建議，自主選擇不同檔次的病房或門（急）診留觀床位。由于床位緊張或其他原因，定點醫(yī)療機構必須把參保人員安排在超標準病房時，應首先征得參保人員或家屬的同意。
國家之所以這樣規(guī)定，一是有利于在信息不對稱，患者處于被動地位的情況下，保護參保者合理選擇醫(yī)療服務設施的權利不受侵害；二是有利于促進醫(yī)患雙方相互制約，從而規(guī)范醫(yī)療服務行為，降低醫(yī)療費用，減輕醫(yī)療保險基金和個人的負擔。
18、為什么要堅持“三改并舉”，同步推進醫(yī)療保險、醫(yī)療衛(wèi)生、藥品流通體制的改革？
為了加快推進醫(yī)療保險制度改革，國務院做出了全面推進醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的決定，要求“三改并舉、三位一體”推進改革，從而實現(xiàn)用比較低廉的費用提供比較優(yōu)質的醫(yī)療服務，努力滿足城鎮(zhèn)廣大職工群眾基本醫(yī)療服務的需要。
國家之所以提出“三改并舉、三位一體”的改革思路，是因為醫(yī)療保險制度改革與醫(yī)療衛(wèi)生和藥品流通體制改革密切相關，不可能單項突進。醫(yī)療保險制度改革的效應和職工基本醫(yī)療需求的實現(xiàn)，最終要通過獲得醫(yī)療服務來實現(xiàn)。打個比方，如果把醫(yī)療保險籌資比作“蓄水池”，醫(yī)療服務支出就是“水龍頭”。如果“水龍頭”開關沒有節(jié)制，籌多少錢也不夠花。這不單單是哪個醫(yī)院哪個醫(yī)生的問題，是整個醫(yī)療保險、醫(yī)藥衛(wèi)生體制的問題。但在過去的醫(yī)療制度下解決不了這個問題。
同時，醫(yī)療保險制度改革對醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展和市場規(guī)范既是一個動力，也是保障。原來不合理的醫(yī)療消費，短期內會刺激醫(yī)療機構的收入，但也是一種竭澤而漁的做法。隨著醫(yī)療服務的市場化，醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)的健康發(fā)展要更多地依靠醫(yī)療保險的市場需求和資金支撐。因此，醫(yī)療保險、醫(yī)療機構和藥品生產與流通，在根本利益上是一致的，在三者關系上是相輔相成的，在改革中必須同步推進，協(xié)同配套。進而避免制度間的沖突和政策、管理上的脫節(jié)，這也是加快建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的重要條件和難得機遇。
19、為什么要保持離休干部、老紅軍和二等乙級以上革命傷殘軍人的醫(yī)療待遇不變，及如何管理？
我們大家都知道，離休人員、老紅軍為新中國的建立立下了汗馬功勞，是建國功臣，新中國成立后，又為我國社會主義建設作出了貢獻，目前他們年事已高，大多數(shù)人疾病纏身。
二等乙級以上革命傷殘軍人，是指在保衛(wèi)國防安全、參加抗災搶險和社會主義建設中負傷，傷殘等級在二等乙級以上的軍人，他們大多生活不能自理或基本自理，由于身體的傷殘以及引發(fā)的疾病，造成醫(yī)療負擔較重。
對于離休人員、老紅軍和二等乙級以上革命傷殘軍人，解決他們的生活和醫(yī)療問題是政府必須承擔的責任。因此，國務院醫(yī)改決定第六條規(guī)定，離休人員、老紅軍和二等乙級以上革命傷殘軍人的醫(yī)療待遇不變，醫(yī)療費用按原資金渠道解決，支付確有困難的，由同級人民政府幫助解決。醫(yī)療費支付不足部分，由當?shù)厝嗣裾畮椭鉀Q。
上述規(guī)定，充分體現(xiàn)了黨和政府對離休干部、老紅軍以及二等乙級以上革命傷殘軍人的關心。在具體管理環(huán)節(jié)上，為了保證離休人員、老紅軍醫(yī)療經費有穩(wěn)定的來源，既保障他們的醫(yī)療待遇，又控制不必要的醫(yī)療費用支出，減少浪費，國務院要求各省、自治區(qū)、直轄市人民政府制定相應的管理辦法，專款專用、統(tǒng)一管理。
20、為什么國家對公務員要實行醫(yī)療補助？
按照國務院醫(yī)改決定，國家公務員在參加基本醫(yī)療保險的基礎上，享受醫(yī)療補助政策。對此，國務院辦公廳轉發(fā)了勞動保障部和財政部關于實行國家公務員醫(yī)療補助的意見，要求在國家公務員參加基本醫(yī)療保險的同時，根據(jù)原公費醫(yī)療實際支出和基本醫(yī)療保險籌資水平籌集醫(yī)療補助經費，列入財政預算，專門用于補助公務員的醫(yī)療費用，包括封頂以上醫(yī)療費用、個人自付醫(yī)療費用超過一定數(shù)額以上的費用和醫(yī)療照顧對象的原醫(yī)療照顧費用。當然個人也要適當負擔部分費用。享受公務員醫(yī)療補助的范圍基本上是原享受公費醫(yī)療待遇的人員。
國家對公務員實行醫(yī)療補助，是借鑒了國際上的通行做法，更重要的是考慮到我國國家公務員的工作性質和特點。國家公務員是保證國家公務正常運轉，研究制定國家政策并監(jiān)督國家政策貫徹實施的一支特殊隊伍，必須保證隊伍穩(wěn)定，高效廉潔，他們的健康問題直接關系到國家機關的運行效率。同時，在我國現(xiàn)實國情下，國家公務員的收入水平還不能提高到應有的水平，對醫(yī)療費用的負擔能力有限。因此，為了保證國家公務員的健康水平和國家機關的勤政廉政，保證國家公務員醫(yī)療待遇水平不下降，規(guī)定對公務員實行醫(yī)療補助。
21、基本醫(yī)療保險制度對退休人員有哪些方面的照顧？
國務院醫(yī)改決定充分考慮了退休人員的實際情況，對退休人員的醫(yī)療待遇實行特殊照顧政策。一是退休人員參加基本醫(yī)療保險，個人不繳納基本醫(yī)療保險費；二是對退休人員個人帳戶的計入金額和個人負擔醫(yī)療費的比例給予適當照顧。
之所以規(guī)定退休人員不繳納基本醫(yī)療保險費，主要有三個方面的考慮，一是由社會醫(yī)療保險的性質決定的，社會醫(yī)療保險要體現(xiàn)互助共濟，健康人幫助生病的人，退休職工一般患病較多，是需要社會照顧的弱勢人群；二是為了均衡企業(yè)負擔，為企業(yè)提供公平競爭的機會，參與市場競爭；三是考慮到退休人員在以前的工作期間，已經為社會作出了貢獻，退休后收入低，特別是現(xiàn)在已經退休的職工，沒有足夠的用于醫(yī)療支出的積累，醫(yī)療負擔較重。因此，國務院醫(yī)改決定除規(guī)定退休職工個人不繳納醫(yī)療保險費外，還規(guī)定在單位繳費劃入個人帳戶的金額和個人負擔醫(yī)療費用的比例方面給予照顧。
22、為什么在建立基本醫(yī)療保險制度的同時，要發(fā)揮補充醫(yī)療保險和商業(yè)醫(yī)療保險的作用？
“多層保障”是為了解決醫(yī)療保險之外的醫(yī)療費用，滿足不同層次的醫(yī)療需求，在建立基本醫(yī)療保險的同時，同步建立和發(fā)展多種形式的補充醫(yī)療保險，逐步建立多層次的醫(yī)療保障體系。國務院醫(yī)改決定提出，為了不降低一些特定行業(yè)職工現(xiàn)有的醫(yī)療消費水平，在參加基本醫(yī)療保險的基礎上，作為過渡措施，允許建立企業(yè)補充醫(yī)療保險。企業(yè)補充醫(yī)療保險費在工資總額4%以內的部分，從職工福利費中列支，福利費不足列支部分，經同級財政部門核準后列入成本。
國家這樣規(guī)定，主要基于幾個方面的考慮，一是因為基本醫(yī)療保險不能通包通攬，而要保障絕大多數(shù)職工的基本醫(yī)療需求，國家只能確定一個基本保障的醫(yī)療保險制度。另一方面，為了鼓勵競爭，滿足有不同支付能力的社會群體客觀存在的不同層次的醫(yī)療消費需求，也需要鼓勵發(fā)展多層次醫(yī)療保障體系。
同時，建立多層次醫(yī)療保障體系，不僅是國外發(fā)展社會保險的成功經驗和一貫做法，也是我國在社會主義初級階段建立市場經濟體制的需要。通過逐步發(fā)展和完善以基本醫(yī)療保險制度為主體的多層次醫(yī)療保險體系，從而切實保障勞動者不同層次的醫(yī)療需求，逐步擴大醫(yī)療保險覆蓋范圍，進而實現(xiàn)全民醫(yī)療保險，也有利于調節(jié)社會公平，引導健康儲蓄和消費。
23、如何保障失業(yè)職工的醫(yī)療待遇？
黨中央、國務院一直非常重視和關心失業(yè)職工的生活問題，明確要求各級黨委和政府采取積極措施，切實保障失業(yè)職工的基本生活和基本醫(yī)療。
我省勞動和社會保障部門根據(jù)《中共廣東省委、廣東省人民政府關于解決特困群眾“四難”問題的意見》，下發(fā)了《關于城鎮(zhèn)特困職工參加基本醫(yī)療保險的意見》，針對下崗、失業(yè)人員參加基本醫(yī)療保險提出了具體意見。其中規(guī)定國有企業(yè)下崗職工的基本醫(yī)療保險費，包括單位繳費和個人繳費，均由再就業(yè)服務中心按當?shù)厣夏甓嚷毠て骄べY的60%為基數(shù)繳納。失業(yè)人員在領取失業(yè)保險金期間，按屬地原則參加所在地統(tǒng)籌地區(qū)的基本醫(yī)療保險，享受相應的基本醫(yī)療保險待遇；原由用人單位繳納的醫(yī)療保險費改由失業(yè)保險基金負擔，原由失業(yè)保險基金支付的醫(yī)療費和住院醫(yī)療費補貼相應取消。
上述政策可以有效減輕失業(yè)職工個人負擔，確保了失業(yè)職工的基本醫(yī)療待遇。
24、如何做好城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的實施工作？
醫(yī)療保險制度改革政策性強，涉及廣大職工的切身利益，關系到國民經濟發(fā)展和社會穩(wěn)定。國務院要求各級政府要切實加強領導，統(tǒng)一思想，提高認識，做好宣傳工作和政治思想工作，使廣大職工和社會各界都積極支持和參與這項改革。各地要按照建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的任務、原則和要求，結合本地實際，精心組織，保證新舊制度的平穩(wěn)過渡。
同時，各用人單位也應組織員工認真學習醫(yī)改規(guī)定及有關配套文件，增強法制觀念，按規(guī)定積極參加基本醫(yī)療保險，按時足額繳納醫(yī)療保險費用。廣大職工和退休人員也應學習和了解基本醫(yī)療保險的主要政策，自覺執(zhí)行基本醫(yī)療保險的各項政策規(guī)定。目前，我省參加基本醫(yī)療保險的人數(shù)達1300萬人，全省僅4個縣未啟動基本醫(yī)療保險。
